一、初次面诊

患者于2021年11月因发现右乳肿物在我院就诊，乳腺MRI检查(平扫+增强)提示：双乳腺呈少腺体型，右乳外上象限(约10点钟)可见一段性分布团片影，最大径线约41x18mm，呈等T1等T2信号影，信号不均匀，DWI可见稍高信号，相应ADC呈等/稍低信号，增强扫描TIC曲线呈平台型。右乳Cooper"s韧带稍增厚，右乳上份可见增粗血管影；左乳外一象限深部(约3点钟)见一小结节状等T1长T2信号影，直径药7mm，边界清晰，增强扫描均匀强化，TIC曲线呈上升型。左乳Cooper’s韧带无增厚。左乳未见明显增粗的血管影。双侧乳晕、乳头及皮肤未见明显异常。双侧腋窝见数个小淋巴结，增强扫描均匀强化。初步诊断：1.右乳外上象限团片影，符合BI-RADS 5类改变，建议活检。2.左乳外上象限深部结节，BI-RADS 2类改变。

二、治疗经过

(资料图片)

乳腺BI-RADS分级可分为0-6级，等级越高，恶性的可能性越大。BI-RADS5类改变恶性可能性非常高，应采取积极的诊断及处理。跟患者进行详细沟通后，先行右侧乳腺肿物穿刺活检术，病理提示：（右乳肿物穿刺组织）符合高级别导管上皮原位癌，局灶乳腺浸润性导管癌。免疫组化结果：ER（-），PR（-）,Her2（+++），Ki67（热点约10%+），CK5/6（-）。

根据病理结果，制定新辅助化疗方案：EC×4→TH×4。EC中的E主要是指的是表柔比星，C主要指的是环磷酰胺。EC×4是指4个疗程的EC方案，TH×4是再进行4个周期的TH方案进行化疗，TH中的T主要指的是紫杉醇类化疗药物，H主要是指的曲妥珠单抗靶向药物。

完成8次新辅助化疗后再行右侧乳房单纯切除术。术后病理提示：（右侧乳房组织）乳腺导管原位癌，局灶微浸润（浸润范围小于0.1cm）。乳腺各切缘均未见癌。脉管内未见癌栓，神经组织未见癌组织累及。免疫组化结果：CK5/6（-），P120（胞膜+），Calponin（+）X3，ECD（+），ER（-），PR（-），HER2（阳性，积分3+），Calponin（局灶-）。

三、治疗效果

化疗期间病情稳定，行乳房切除术，术后无明显不良反应及并发症。经过住院观察，患者体温正常，精神状态良好，饮食也无不良反应，两便正常。没有特殊情况，于是安排患者出院。随访期间暂时没有发现复发和转移。

四、注意事项

乳腺癌患者，尤其是老年患者，术后应在医生指导下进行肢体功能锻炼，必要时可予肢体气压治疗，减轻肢体淋巴水肿。

患者术后可正常饮食，注意营养补充。吃一些容易消化的食物如鱼类、牛奶、米粥，新鲜的水果和蔬菜等，有利于伤口康复。

五、个人感悟

乳腺癌手术治疗包括肿瘤单纯切除术和全乳房切除。本病例患者选择是右侧全乳房切除术，属于乳腺癌的根治性手术，是切除乳腺组织、乳头及表面皮肤和胸大肌筋膜，适用于非浸润性癌、微小癌。

乳腺导管原位癌部分患者会有乳头血性溢液，自查乳房可触及肿块，一般较小且边界清楚，如有上述类似症状，要及时到医院就诊。

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